Карта-повідомлення для надання пацієнтом

Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні

Інформація про пацієнта


Інформація про підозрюваний лікарський засіб


Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу


 
 
 
 

Інформація про повідомника


Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності